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降钙素原水平能否提示脓毒症需要辅助吸附治疗?

时间 :  2019-12-16

重症监护病房(ICU)中严重细菌感染及相关多器官功能障碍的诊断和治疗是重症监护医学面临的最大挑战之一。在过去的几十年中,脓毒症的发病率在进一步增加,死亡率达到20-50%,脓毒症已成为住院治疗的最重要原因之一。早期发现感染引起的危重症并立即开始复苏,同时辅以适当的抗菌治疗,无疑为患者提供了最佳的治疗机会,并得到了相关治疗指南(the Surviving Sepsis Campaign guidelines)的大力推荐。然而识别器官衰竭相对容易,但诊断潜在感染仍然是一个挑战。由于体温和白细胞计数等传统感染体征的非特异性,几十年来人们一直在寻找有助于诊断感染的生物标志物。降钙素原(PCT)是近十年来研究最多的生物标志物之一,其在辅助抗生素治疗中的作用已被广泛研究,在指导临床疾病的辅助治疗中发挥潜在作用。匈牙利的Zsolt Becze教授等就脓毒症的病理生理机制、生物标志物PCT在脓毒症中的作用、生物标志物的意义及其在脓毒症辅助治疗中的潜在应用作了综述(International Journal of Antimicrobial Agents杂志),下面就综述内容做简要介绍。


1、PCT与CRP

感染/脓毒症诊断中最常用的两种标志物是PCT和CRP。尽管它们很受临床欢迎,但它们均有自己的优点和不足。PCT可在细菌感染开始后几小时(2-4小时)内在血清中检测到,在24小时内达到峰值,经有效治疗后开始下降,根据其半衰期,每天下降约50%。相比之下,CRP表现出相似但延迟的反应,通常在48小时内达到峰值。此外,大多数ICU患者的CRP水平普遍升高,使得CRP水平变化很难以解释。CRP的另一个主要问题是其缓慢的动力学,即它的变化水平远远滞后于炎症反应的实际发展过程。

与CRP相比,PCT具有更高的敏感性和特异性,可将细菌感染与其他病因的系统性炎症反应区分开来。有相当多的证据表明,以PCT水平为基础的抗生素治疗策略有多个益处,如减少抗生素的处方量和较低的呼吸道感染,还可能缩短在ICU的抗生素治疗时间。


2、基于绝对值的动力学变化监测

大多数临床专家希望有一定的生物标志物绝对值来诊断脓毒症/感染。但根据脓毒症的病理机制(PAMP/DAMP),我们应该认识到脓毒症不是一种明确定义的疾病,因此不可能在所有情况下都用一个绝对的生物标记物阈值来定义。但研究发现,尽管不同患者在不同条件下的生物标记物水平绝对值存在差异,但其动力学变化可能表现出相似的模式,可能更有助于诊断。Tsangaris等人研究了在ICU中治疗了10天以上、没有感染并且出现新发发热的患者。研究显示,已证实感染的患者在发热开始的前一天到发热开始的当天,PCT水平增加了2倍;而在没有感染的患者中,PCT与前几天比较均保持较低水平。他们的结论是,发热当天的PCT值必须与前一天的值相比较才能诊断感染。此外,在“正常”清除和无再诱导的情况下,发热后第三天的PCT水平恢复到正常范围与更好的生存结果显著相关。这与Oveges等人最近的初步研究结果一致。在ICU患者中,感染患者从怀疑感染的前一天到确诊感染的当天的PCT水平变化,与非感染患者相比有显著性差异。虽然两组患者前一天的PCT值相似,但感染组患者显著增加,而非感染组无变化。这些结果表明PCT在诊断感染方面,动力学变化可能比绝对值更有用。


3、开展吸附等辅助治疗的时机

PCT辅助的治疗策略有助于指示吸附等辅助治疗的开始时机。核心问题是,什么时候应该开始这些治疗,以及哪些患者将受益最大?以下总结了一些辅助治疗的基本治疗时机:

(i)严重的脓毒性休克,表现为高的血管加压素需求和至少涉及两个器官的多器官衰竭

(ii)复苏和抗菌治疗后几小时内症状无好转

(iii)当PCT值保持不变在无临床症状的情况下增加时。图2总结了这一概念。

有证据表明,PCT动力学变化水平反映了在数小时内或在24小时内进行的治疗适当否。然而,这一假设需要在未来的临床试验中得到进一步验证。一种多模态、个性化的方法可能有助于我们更好地制定治疗方案。“多模态”方法意味着同时考虑多个临床生化指标,而“个性化”指的是考虑某些参数(如PCT)的变化/动力学,而不是只考虑“固定的”绝对值。

文献来源:

Becze Z, Molnár Z, Fazakas J. Can procalcitonin levels indicate the need for adjunctive therapies in sepsis?[J]. International journal of antimicrobial agents, 2015, 46: S13-S18.

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